| 起付線下調(diào)，杭州醫(yī)保新政來了(附使用指南) |
| 發(fā)布時間：2025-02-24 丨 閱讀次數(shù)： |
近日，小編通過醫(yī)院獲悉杭州醫(yī)保的起付標(biāo)準調(diào)整了，職工醫(yī)保起付線由1000元調(diào)整為600元。起付線是什么概念呢?我們一起往下看。
醫(yī)保使用方法與報銷比例 ▲1、門診：通過電子醫(yī)保碼或市民卡(醫(yī)保卡)，在杭州醫(yī)保定點醫(yī)院或藥店用卡內(nèi)余額支付門急診費用。 如果醫(yī)保個人賬戶內(nèi)余額用完了怎么辦?一般需要使用歷年賬戶、自掏腰包，或者辦理個人醫(yī)療賬戶家庭共濟。 其實，當(dāng)醫(yī)保卡內(nèi)的個人當(dāng)年醫(yī)保賬戶余額用完之后，杭州職工醫(yī)保還有一個非常好的政策：在一個結(jié)算年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費先由個人賬戶當(dāng)年資金支付，個人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個人承擔(dān)一個門診起付標(biāo)準的醫(yī)療費用，即600元。門診起付標(biāo)準以上部分醫(yī)療費，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)。 通俗的講，就是在一個年度內(nèi)自負金額累計達到職工醫(yī)保新起付線600元后，是可以享受門診報銷的。醫(yī)保范圍內(nèi)的費用，三級醫(yī)院就診可直接報銷76%，二級80%，在社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)86%。
▲2、住院：住院起付標(biāo)準(根據(jù)醫(yī)院等級：300元-800元)是需要個人自行承擔(dān)的。起付標(biāo)準以上符合醫(yī)保的部分，根據(jù)醫(yī)院等級和就診費用階梯按82%-96%的比例報銷結(jié)算。具體如下：
醫(yī)療發(fā)票里的自付、乙類先行自付是什么意思? 個人應(yīng)承擔(dān)的費用包括自費、乙類先行自付、自付三部分。 1.自費：指不符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費用。如：生活用品費、陪客費、自費藥品費等。 2.乙類先行自付：指符合醫(yī)保開支范圍，但在按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算之前，須先由參保人員承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費用。如醫(yī)療服務(wù)項目中CT檢查費5%、磁共振掃描(MRI)10%，藥品目錄中泰諾3%等。 3.自付：指符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費用(含起付標(biāo)準)。 醫(yī)保享受時間 根據(jù)杭州的醫(yī)保政策，符合參保條件的人員，應(yīng)入職后盡快辦理參保繳費手續(xù)，職工醫(yī)保待遇如下： 1、無斷繳的情況，醫(yī)保待遇正常享受; 2、斷繳3個月以內(nèi)的(不含3個月)，企業(yè)參保成功后，次月享受醫(yī)保待遇; 3、斷繳3個月以上(含三個月)，企業(yè)參保成功后，待遇封鎖2個月，第3月享受醫(yī)保待遇。 蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽區(qū)、臨安區(qū)等地 醫(yī)保政策是否與主城區(qū)統(tǒng)一 根據(jù)《杭州基本醫(yī)療保障辦法市區(qū)實施細則》的有關(guān)規(guī)定，早在2018年起，蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽區(qū)、杭州大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)范圍內(nèi)的用人單位及其職工以及城鄉(xiāng)居民，按照《浙江省醫(yī)療保障條例》(浙江省第十三屆人民代表大會常務(wù)委員會公告第46號)的規(guī)定納入市區(qū)基本醫(yī)療保障范圍。 因此，蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽區(qū)、臨安區(qū)與杭州主城區(qū)的醫(yī)保政策是一致的。 在異地如何使用杭州醫(yī)保? 首先，要看就診所在城市是否有可以直接使用杭州醫(yī)保卡的醫(yī)保定點機構(gòu)。如果有，使用杭州醫(yī)保碼可直接使用與結(jié)算。 注：根據(jù)杭州醫(yī)保政策，除急診外，參保人員離開長住地(含已辦理登記長住外地)去異地就醫(yī)的，提高個人負擔(dān)比例，其中離開長住地不出省(直轄市)的，個人須先自理10%;出省(直轄市)的，個人須先自理20%。 如果就診所在城市無法使用杭州醫(yī)保結(jié)算，則可按以下方法結(jié)算： ▲1、臨時外出就診 臨時外出人員在參保地以外地區(qū)因患急癥而門診的，盡可能選擇當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院治療，治療過程中如無必要則讓醫(yī)生盡可能給你使用醫(yī)保目錄藥品或治療項目，這樣可以減少將來報銷時的自費項目開支。原則上就診人應(yīng)憑本人社保卡在省、市醫(yī)保“一卡通”定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡就醫(yī)并按規(guī)定結(jié)算費用。 在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)但未能刷卡結(jié)算的醫(yī)療費由個人全額墊付后，于次年年底前憑急診證明、醫(yī)療費用收據(jù)、醫(yī)療費用明細單、病歷本、檢查報告、就診醫(yī)院等級證明、身份證、出院小結(jié)(如為住院治療)、個人銀行卡、杭州的證歷本和市民卡等材料，前往西湖大道149號(金色成品二樓醫(yī)保大廳)或就近的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)保費用結(jié)算。 注：非急診在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)診治發(fā)生的醫(yī)療費，個人需自理10%，余下的費用可回杭辦理醫(yī)保結(jié)算，按比例報銷。其中，在直轄市、省會城市、省外計劃單列市發(fā)生的醫(yī)療費，個人自理為20%。 ▲2、常駐外地 常駐外地但醫(yī)保繳納在杭州的職工，可以委托HR前往杭州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)保駐外登記手續(xù)，辦理后可以在異地的醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，可通過跨省和省、市醫(yī)保“一卡通”直接結(jié)算，或由個人全額支付后，于次年年底前(原政策為次年一月前)前往杭州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理費用結(jié)算，報銷材料同“臨時外出就診”。 至于是否應(yīng)該辦理醫(yī)保駐外登記手續(xù)，可根據(jù)自己的情況選擇： ?辦理醫(yī)保駐外登記手續(xù)，可在異地就醫(yī)后回杭辦理報銷結(jié)算，但在取消異地就醫(yī)登記前，一般情況下無法在杭州醫(yī)保定點醫(yī)院與藥店使用醫(yī)保門診費用結(jié)算功能，除非在此期間去醫(yī)保辦理“臨時回杭”登記手續(xù)。 ?不辦理醫(yī)保駐外登記手續(xù)，在異地使用醫(yī)保的結(jié)算比例將參照“臨時外出就診”的比例，即相比辦理過的人員，非急診的報銷比例將降低。但在杭可以正常使用醫(yī)保。
常被誤認為可以醫(yī)保報銷的費用 主要有以下幾種種情況： 1、在浙江省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目范圍以外的。比如，一些丙類費用、非病理性治療(洗牙、美容、減肥等)等等。 2、出國、出境期間發(fā)生的;注意，包括在港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。 3、應(yīng)由第三人負擔(dān)的; 4、應(yīng)從工傷保險基金中支付的：納入工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的; 5、應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的; 6、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。例如，因違反法律法規(guī)規(guī)定的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導(dǎo)致的。 醫(yī)保個人賬戶來源與劃入金額 每年1月初， 杭州醫(yī)保會按以下規(guī)則，將對應(yīng)金額一次性劃入在保職工的醫(yī)保個人賬戶。 即，2025年起，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準統(tǒng)一按本人參保繳費基數(shù)的2%計算，不再按年齡段區(qū)分劃入。 舉個例子：某員工，45周歲以下，2024年12月醫(yī)保在參基數(shù)：6500，2025年1月1日初始化后劃入個人賬戶金額如下： 2024年12月劃賬金額(6500*2.5%)+2025年1-11月劃賬金額(6500*2%*11)-大病保險需個人承擔(dān)部分(48)-長護險個人承擔(dān)部分(45)=1499.5 注：2024年12月劃入比例，讓按老政策執(zhí)行： 1、職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(個人繳費基數(shù)的2%)全部劃入職工醫(yī)保個人賬戶。 2、用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，分年齡段按比例劃入職工醫(yī)保個人賬戶。劃入計算標(biāo)準為： 1)45周歲以下：上年度12月的參保基數(shù)*(2%+0.5%)*12; 2)45周歲至退休前：上年度12月的參保基數(shù)*(2%+0.8%)*12。 醫(yī)保個人歷年賬戶的使用規(guī)則 我們都知道，醫(yī)保個人歷年賬戶可用于家庭共濟，可用于支付住院起付標(biāo)準以下的費用，并可支付醫(yī)保開支范圍內(nèi)的、超過限定支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目或藥品費用，以及醫(yī)保開支范圍外的、臨床必須合理的醫(yī)療服務(wù)項目費用，還可支付參保人員使用部分預(yù)防性免疫疫苗的費用等。主要包括： 1、在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的應(yīng)由個人承擔(dān)的自費、自理和自付的醫(yī)療費。 2、使用除國家擴大免疫規(guī)劃外的預(yù)防性免疫疫苗費用。 3、由個人承擔(dān)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)費和國家及省規(guī)定的其他項目。 4、國家和省規(guī)定的其他項目。例如家庭共濟：可按規(guī)定劃轉(zhuǎn)給在同一統(tǒng)籌地參保的本人近親屬(指配偶、子女和父母)。 如何查詢醫(yī)保卡金額與使用情況 通過杭州電子醫(yī)保里的“醫(yī)保余額”和“使用記錄”項即可便捷查詢。 對于杭州醫(yī)保，你還有什么問題或需要補充的嗎?歡迎留言噢。 |
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